Analysemethoden bij ongevallen
Vrijdag 9 juni 2023
Analysemethoden bij ongevallen
Als er zich een ongeval heeft voorgedaan moet er een onderzoek plaatsvinden m.b.t. wat er is gebeurd, hoe het heeft kunnen gebeuren, de ernst van het letsel aan het slachtoffer en of er eventuele getuigen bij waren ten tijde van het ongeval. Om te achterhalen wat er precies is gebeurd en waar het mis ging wordt gebruik gemaakt van een hiervoor bestemde analysemethode om dit te analyseren. Er bestaan talloze analysemethodieken bij ongevallen maar in deze blog worden alleen de meest bekende uitgelicht.
Onderstaand enkele analysemethodieken en daarna worden deze analysemethodieken verder toegelicht.
• Gebeurtenissenboom en foutenboom.
• TRIPOD.
• Storybuilder.
• PRISMA.
• Bow-Tie.
• SOAT.
• S137.
• Ishikawa.
Gebeurtenissenboom en foutenboom
Bij de gebeurtenissenboom worden verschillende scenario’s geanalyseerd aan de hand van een begingebeurtenis. Deze analysemethode kan gebruikt worden om verschillende gevolgen te bepalen met betrekking tot het optreden van de tussenliggende gebeurtenissen.
De foutenboom is het tegenovergestelde van de gebeurtenissenboom. Aan de hand van een gebeurtenis (ongeval) wordt teruggeredeneerd naar de mogelijke oorzaak of oorzaken van het ongeval.
De analysemethoden zijn zeer geschikt voor het in kaart brengen van de faalmogelijkheden (ook die niet hebben plaatsgevonden maar hadden kunnen gebeuren).
Deze analysemethoden zijn niet geschikt bij het in kaart brengen (analyseren) van opgetreden incidenten. Voor het analyseren van een ongeval of incident zijn deze analysemethoden ook niet geschikt. Deze methoden zijn ideaal om de mogelijke scenario’s in kaart te brengen.
TRIPOD
Deze analysemethode is opgezet door de Universiteiten van Manchester en Leiden op verzoek van Shell.
Bij deze methode ligt de focus op het verhelpen en identificeren van latente factoren wat tot de verantwoording van het management hoort.
Vervolgens wordt de informatie over incidenten of ongevallen gestructureerd en geanalyseerd in kaart gebracht (hetgeen waardevolle informatie is voor het management). Deze stap wordt ook wel Tripod Bèta genoemd.
Deze analysemethode is veel werk en het is raadzaam om er iemand bij te hebben die hier al reeds ervaring mee heeft. Deze analysemethode is uitermate geschikt in het geval van zware ongevallen.
Het resultaat van de Tripod Bèta-analyse is om inzicht te krijgen in de onvolkomenheden in de organisatie en de aspecten waar het management onvoldoende controle over heeft gehad.
Onderstaand een schematische weergave van de TRIPOD-methode:
1. Managementbeslissingen.
2. Achterliggende oorzaken van de gebeurtenis (ongeval of incident).
3. Context (kern).
4. Directe oorzaak (bijv. menselijk handelen).
5. Operationele verstoring, indien van toepassing.
Barrière
6. Incident
Barrière
7. Effect c.q. gevolg (het uiteindelijke resultaat van het ongeval of incident).
Storybuilder
Storybuilder is een handig programma dat als uitgangspunt heeft de gemelde ernstige en dodelijke arbeidsongevallen bij de Arbeidsinspectie.
Door het raadplegen van Storybuilder kan veel eigen onderzoek bespaard worden. Aan de hand van de database van Storybuilder wordt gekeken naar vergelijkbare ongevallen met de meest voorkomende oorzaken en falende barrières die in Storybuilder staan vermeld. Bepaalde typen van ongevallen en barrières kunnen met elkaar worden vergeleken. Ook de onderzoeksresultaten kunnen vergeleken worden met de gegevens in Storybuilder.
Voor het gebruik van Storybuilder worden ook trainingen aangeboden.
PRISMA
PRISMA staat voor ‘Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis’.
Aan de hand van PRISMA wordt voor grote aantallen incidenten en (bijna-)ongevallen naar trends in de dieper gelegen oorzaken (basisoorzaken) gekeken.
PRISMA maakt gebruik van informatie over de basisoorzaken van meerdere incidenten en (bijna-)ongevallen die getrechterd worden d.m.v. een databank.
Door middel van een classificatiesysteem maakt PRISMA het mogelijk om conclusies te trekken uit een verzameling van incidenten (in plaats van deze afzonderlijk te bekijken).
PRISMA kijkt daarnaast ook naar de bijna-ongevallen en de aanwezige herstelfactoren (ook wel Recovery Factors genoemd). Hierbij wordt gekeken naar situaties waarbij ongevallen nog ternauwernood zijn voorkomen. Hierin onderscheidt PRISMA zich t.o.v. andere methoden.
Deze methode gaat als volgt te werk:
• Het melden van ongevallen, incidenten en bijna-ongevallen.
• Het opnemen van de gegevens in een databank.
• Het selecteren van incidenten, ongevallen en bijna-ongevallen die nader onderzocht gaan worden.
• Het vaststellen van de basisoorzaken van de incidenten, ongevallen en bijna-ongevallen.
• Het opnemen van de basisoorzaken (factoren) in de databank.
• Het vaststellen van trends van veel voorkomende basisoorzaken of combinaties.
• Het opstellen van een PRISMA-profiel.
• Het adviseren, m.b.v. een classificatieschema m.b.t. de maatregelen die genomen worden.
• Het monitoren van de maatregelen (tijdens de implementatie en erna) en het beheersen van de basisoorzaken.
Bow-Tie
Deze methode wordt ook het Vlinderdasmodel genoemd. Zie onderstaande figuur.
Figuur 1: principe Bow-Tie methode. – BRON: BowTie methode risico ’s in kaart brengen en beheersen (adlig.nl)
Deze methode gaat als volgt te werk:
• Bij ‘Risico’ wordt het centrale punt benoemd. Het incident of het ongeval.
• De mogelijke oorzaken worden erbij bedacht en met lijnen verbonden met het centrale punt.
• Om de oorzaken te achterhalen hanteert men de ‘5x Why’ (waarom) methode.
• Aan de rechterkant worden de verschillende gevolgen geïdentificeerd. Ook die worden verbonden met het centrale punt. Ook hier wordt de ‘5x Why’ (waarom) methode gehanteerd.
• Bij de oorzaken worden preventieve maatregelen bedacht.
• Bij de rechterkant worden de gevolgen in kaart gebracht (geïdentificeerd).
SOAT
SOAT staat voor ‘Systematische Oorzaken en Analysetechnieken’.
Dit is een tijdrovende methode maar levert veel informatie op m.b.t. waar het mis is gegaan of waar het mis had kunnen gaan of combinaties daarvan.
De SOAT-methode kijkt naar de volgende aspecten:
* Managementbeheersing.
* Directe oorzaken.
* Basisoorzaken.
* Incidenten.
* Verlies of schade.
Talloze aspecten worden hierbij onder de loep genomen.
Deze methode is minder geschikt als er niet veel informatie beschikbaar is maar bijv. voornamelijk foto’s.
De methode gaat als volgt te werk:
• Beschrijving van het ongeval of incident.
• Het inschatten van het verliespotentieel.
• Het beschrijven van het type gebeurtenis.
• Directe oorzaken.
• Basisoorzaken.
• Beheersmaatregelen.
S137
In het geval van het S137 Ongevallenonderzoek en de S137 rapportage wordt naar de verschillende fasen gekeken die tot het incident hebben geleid. Dit kan gecombineerd worden m.b.v. een vragenlijst. Deze methode berust op het feit dat er meer dan één oorzaak is die hebben geleid tot een ongeval of incident.
Vertegenwoordigers van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) samen met vertegenwoordigers hebben in de jaren 1989 en 1990 diverse studies uitgevoerd (waaronder een ongevallenonderzoek). Deze studie was de 137ste in die reeks.
Bij deze methode wordt naar de volgende fasen in het proces gekeken:
• De initiële fase – persoonsgebonden factoren of gedragsfactoren; fysische en/of technische factoren en organisatorische factoren.
• De opbouwfase – persoonsgebonden factoren of gedragsfactoren; fysische en/of technische factoren en organisatorische factoren.
• De incidentfase.
• De letselfase.
Bij de analyse kan ook de zwaarte beoordeeld worden.
Bij het hanteren van S137 is het raadzaam om te starten vanaf punt 4 (de letselfase) en van daaruit naar het begin terug te werken.
Ishikawa
De Ishikawa methode wordt ook wel het het visgraatmodel genoemd. Zie onderstaande figuur.
Figuur 2: De Ishikawa methode – visgraatmodel. – BRON: Het visgraatmodel van Ishikawa (raamstijn.nl)
Deze methode gaat als volgt te werk:
• De oorzaak die onderzocht wordt, wordt rechts geplaatst van de primaire lijn.
• De gevonden feiten worden geplaatst onder een van de 6 M’s (management, methoden, mens, materiaal, machine, milieu).
• De directe oorzaken worden op de tertiaire lijn geplaatst.
• De basisoorzaken worden op de quartaire lijn geplaatst.
• Het nagaan van alle feiten (directe oorzaken) of er nog meer basisoorzaken te bedenken zijn.
• De voorstellen voor verbetering worden in het diagram geplaatst.
